Social - Santé
Demande d'entente préalable (assurance maladie, maternité, accident du travail, maladie professionnelle) - Cerfa 12040*03
Formulaire - Cerfa n°12040*03 - N°DIAD S3108eMis à jour le 23 juin 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)
Formulaire à remplir par le praticien et à envoyer au médecin conseil de la caisse du patient.
Le formulaire contient une notice explicative n°50556#04.
- https://www.formulaires.modernisation.gouv.fr/gf/cerfa_12040.do - APPLICATION/PDF - 130.1 KB - Caisse nationale d'assurance maladie des travailleurs salariés (Cnamts)