Prénom Nom

Adresse personnelle

Fonction

Destinataire

Adresse du destinataire

Commune, le date

(Lettre recommandée avec AR ou remise en main propre contre décharge)

Objet : demande de congé parental à temps partiel

Madame / Monsieur / Qualité,

Je vous informe de mon intention de prendre un congé parental d'éducation à temps partiel, dans le respect des dispositions légales en vigueur.

Je souhaite bénéficier de ce congé à compter du date, pour une durée de durée envisagée.

Durant cette période, je souhaite travailler nombre d'heures envisagées heures par semaine, réparties de la manière suivante : proposition de répartition.

Je vous prie d'agréer, Madame / Monsieur / Qualité, l'expression de mes salutations distinguées.

Signature