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Social - Santé

Prescription médicale pour grand appareillage - Cerfa 12042*02

Formulaire - Cerfa n°12042*02 - N°S3135b
Mis à jour le 23 juin 2016 - Direction de l'information légale et administrative (Premier ministre)

Modèle de formulaire mis en ligne pour information

Pour votre démarche, vous devez utiliser le formulaire original remis par le professionnel de santé.

Le formulaire contient une notice d'utilisation n°50561#03.